미지급보험급여부지급처분취소

【연관판결】서울고등법원,2016누43994,2심-대법원,2016두48485,3심

【주문】1. 피고가 2015. 10. 28. 원고에 대하여 한 미지급 보험급여(장해급여) 부지급 처분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다.

【청구취지】주문과 같다.

【이유】1. 처분의 경위 가. 소외1(이하 '망인'이라 한다)는 ○○○○ 주식회사 ○○○○○에서 광원으로 근무하다가 퇴직한 후 2009. 3. 6. 진폐증 진단을 받았고, 2009. 3. 16.부터 2009. 3. 18.까지 실시된 진폐정밀진단 결과 2009. 5. 29. "진폐병형 : 제1형(1/1), 심폐기능 : 정상(FO)" 판정을 받았고, 2009. 7. 29. "합병증 : 폐암"으로 확정되어 요양을 받다가 2013. 12. 13. 사망하였다.

나. 원고는 망인의 배우자로서 피고에게 망인에 대한 미지급 보험급여(장해급여)를 청구하였으나, 피고는 2015. 10. 28. 망인이 장해급여 지급사유가 발생되지 않은 상태에서 사망하여 장해급여를 지급할 수 없다는 이유로 미지급 보험급여 부지급 처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다). [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 망인은 사망하기 전인 2009. 5. 29. 진폐병형 1형 진단을 받았고, 그 무렵 증상이 고정되었다고 보아야 하므로 장해급여 지급대상에 해당한다 할 것이다. 그럼에도 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.

나. 관계법령 별지 기재와 같다.

다. 판단 1) 진폐증의 병리학적 특성 진폐증은 폐에 분진이 침착하여 폐 세포의 염증과 섬유화(흉터) 등의 조직 반응이 유발되어 심폐기능 등에 장애가 초래되는 질병으로, 분진이 발생하는 근무환경을 떠나더라도 그 진행이 계속되고, 그 진행 정도도 예측이 어려우며, 현대의학상 진폐증 자체를 낫게 하는 치료법은 없다. 진폐증에 이환되면 심폐기능의 장애가 발생하는 경우가 많은데, 이 경우는 증상에 대한 보존적 치료가 시행되고, 진폐증에 이환되었으나 아무런 증상이 없는 경우도 있다. 진폐증에 걸리면 활동성 폐결핵, 흉막염, 기관지염, 폐기종 등의 여러 가지 진폐합병증에 노출되기 쉬운데, 그 경우는 진폐합병증을 치료하기 위한 적극적인 처치가 시행된다. 이러한 진폐증의 병리학적 특성에 관한 사실들은 이 법원에 현저하다(대법원 1997. 12. 26. 선고 97다28780 판결, 대법원 1999. 6. 22. 선고 98두5149 판결 등 참조). 2) 이 사건 처분시의 관계법령 2010. 11. 15. 대통령령 제22492호로 개정되어 2010. 11. 21.부터 시행된 산업재해 보상보험법 시행령 제83조의2, [별표 11의2]의 개정규정은, 위 대통령령 제22492호 부칙 제3조에 따라, 진폐판정 및 보험급여 결정을 위한 진단서 또는 소견서가 이 영 시행 후 최초로 발급된 경우부터 적용되므로, 이 사건에서는 2010. 11. 15. 대통령령 제 22492호로 개정되기 전의 산업재해보상보험법 시행령(이하 '법 시행령'이라고만 한다. 이하 같다.) 제35조 제2항 내지 제4항 및 [별표 4] 규정이 적용된다. 위 관계법령에 의하면 산업재해보상보험법 및 법 시행령상 진폐증으로 인한 장해등급은 ,진폐병형'(제1, 2, 3, 4형)과 '심폐기능의 정도'{경미한 장해(Fl/2), 경도 장해(Fl), 중등도 장해(F2), 고도 장해(F3)}의 두 가지 요소를 기준으로 판정하게 되는데, '진폐병 항은 장해 인정에 있어 필수적 요소로서 그 등급이 제1형 이상으로 판정되지 않는 한 장해등급이 부여될 여지가 없으나, '심폐기능의 정도는 진폐병형의 등급과 결합하여 그 장해 정도가 심할수록 높은 장해등급이 부여되도록 기능하는 보조적 가중적 지표로 사용된다. 즉, 진폐장해등급에 있어 '심폐기능의 정도가 무장해(F0)라고 하여도 진폐병형이 제 1형이면 제13급, 제2 내지 4형이면 제11급의 장해등급이 기본적으로 부여되고, 심폐기능의 장해 정도가 경미한 장해(Fl/2) 이상으로 인정되면 그 장해 정도에 따라 장해등급이 상향된다. 그리고 법 시행령 제35조는, 6) 진폐증의 병형이 제1형 이상인 경우로서, 진폐증의 합병증으로 활동성 폐결핵(진폐증의 병형이 의증인 경우를 포함한다), 흉막염, 기관지염, 기관지확장증, 기흉, 폐기종(심폐기능이 경도장해 이상인 경우에만 해당된다), 폐성심, 원발성 폐암(광업의 분진작업 종사 경력이 있는 자에게만 해당된다) 또는 비정형 미코박테리아 감염이 있는 경우(제3항 제1호)에 해당하여 요양이 필요하다고 인정되는 경우, (ⅱ) 진폐증의 병형이 제1형 이상인 경우로서, 진폐증으로 인해 심폐기능에 고도 장해가 있는 경우(제3항 제2호)에 해당하여 요양이 필요하다고 인정되는 경우, (ⅲ) 진폐증의 병형이 제4형이고 대음영의 크기가 1측 폐야의 2분의 1을 넘어 합병증 감염의 예방이나 그 밖의 조치가 필요하다고 인정되는 경우(제4항)에 요양급여를 지급하도록 규정하고 있는바, 이에 의하면 법 시행령 제53조

제1항, [별표 6] '장해 등급의 기준' 중 장해등급이 제13등급인 '진폐병형이 제1형이고 심폐기능이 무장해(F0) 인 경우와 그 밖에 장해등급 제3, 7, 9, 11급 중 '진폐병형이 제1 내지 3형이고 심폐기능 장해 정도가 중등도 이하인 경우는 요양대상 인정기준에 해당하지 아니하므로, 진폐증의 경우에는 요양급여는 지급받지 못하지만 장해급여는 지급받을 수 있는 경우가 생길 수 있다. 3) 이러한 규정들은 앞서 본 진폐증의 병리학적 특성을 반영하여 산업재해보상보험 법과 법 시행령에 규정된 것으로 피고를 기속하는 법규적 효력을 갖는다. 이를 종합해 볼 때 결국 진폐증으로 인한 장해는 진폐병형이 제1형 이상으로 확인되면 더 이상 치료효과를 기대할 수 없어 증상이 고정된 상태에 있는 것으로 보고 당시의 '심폐기능의 장해 정도를 보조적 지표로 참고하여 판정하여야 한다(대법원 1999. 6. 22. 선고 98두 5149 판결 참조). 그리고 진폐증과 진폐의 합병증은 논리적 규범적으로 명확히 구별 되는바, 진폐의 합병증에 대한 요양을 이유로 치료 및 개선 가능성이 없는 진폐증에 대한 장해 인정을 거부함은 불합리하다. 4) 이 사건에 관하여 보건대, 망인의 경우 진폐정밀진단 결과 '진폐병형'이 제1형으로 판정되고, '심폐기능의 정도'가 정상(F0)으로 판정된 무렵 이미 진폐증의 치료 효과를 더 이상 기대할 수 없어 그 증상이 고정되었다고 봄이 상당하므로, 피고는 진폐의 합병증인 폐암이 발병하여 치료 중임을 이유로 장해등급의 판정을 거부해서는 안되고, 산업재해보상보험법 제57조, 법 시행령 제53조

제1항, [별표 6] 장해등급의 기준에 따라 망인의 진폐장해등급을 '진폐증의 병형이 제1항인 사람'에 해당하는 제13급으로 결정하여야 한다. 따라서 이와 달리 망인이 사망 당시 증상이 고정되지 않아 장해급여 지급사유가 발생되지 않았다는 이유로 원고의 미지급 보험급여 청구를 거부한 이 사건 처분은 위법하다. 3. 결론 그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 판사1