⚖ 양식 비교

산업재해보상 요양급여 신청서

신청인 김원고 (850315******)

서울특별시 종로구 종로 1, 가나빌딩 305호

사업장 주식회사 ABC

서울특별시 강남구 테헤란로 123, 다라타워 9층

1. 재해 일시·장소

재해일: 2025-09-15

장소: 서울특별시 강남구 테헤란로 123 앞 노상

2. 상병 부위·진단명

전치 4주의 안면부 타박상 및 우측 팔꿈치 골절. 진단서 첨부.

3. 재해 발생 경위

당시 6하 원칙에 따른 사건 경위와 가해 행위의 구체적 내용.

위와 같은 산업재해에 대하여 산업재해보상보험법에 따른 요양급여 지급을 신청합니다.

입 증 방 법

1. 진단서·의무기록 1통

2. 사업장 사실확인서 1통

3. 목격자 진술서 1통

2026. 5. 9.

신청인 김원고 (인)

근로복지공단 서울지역본부 귀중

직장 내 성희롱·괴롭힘 진정서

진정인 김원고

서울특별시 종로구 종로 1, 가나빌딩 305호

사업장 주식회사 ABC

가해자 이피고

유 형 직장 내 괴롭힘

발생기간 2026.3.~2026.5.

사 건 경 위

당시 6하 원칙에 따른 사건 경위와 가해 행위의 구체적 내용.

요 청 조 치

가해자 분리·징계, 피해자 휴가, 사내 상담지원 제공

본인은 위와 같은 사실을 진정하오며, 사용자(또는 노동청)의 신속한 조사·조치를 요청합니다.

입 증 방 법

1. 메시지·이메일·녹취 등 직접 증거 1통

2. 목격자 진술서 1통

3. 의무기록·상담기록 (정신적 피해 입증) 1통

2026. 5. 9.

진정인 김원고 (인)

서울중앙지방법원 귀중