⚖ 양식 비교

산업재해보상 요양급여 신청서

신청인 김원고 (850315******)

서울특별시 종로구 종로 1, 가나빌딩 305호

사업장 주식회사 ABC

서울특별시 강남구 테헤란로 123, 다라타워 9층

1. 재해 일시·장소

재해일: 2025-09-15

장소: 서울특별시 강남구 테헤란로 123 앞 노상

2. 상병 부위·진단명

전치 4주의 안면부 타박상 및 우측 팔꿈치 골절. 진단서 첨부.

3. 재해 발생 경위

당시 6하 원칙에 따른 사건 경위와 가해 행위의 구체적 내용.

위와 같은 산업재해에 대하여 산업재해보상보험법에 따른 요양급여 지급을 신청합니다.

입 증 방 법

1. 진단서·의무기록 1통

2. 사업장 사실확인서 1통

3. 목격자 진술서 1통

2026. 5. 10.

신청인 김원고 (인)

근로복지공단 서울지역본부 귀중

부당해고 구제신청서

신 청 인 김원고

서울특별시 종로구 종로 1, 가나빌딩 305호

피신청인 이피고

서울특별시 강남구 테헤란로 123, 다라타워 9층

신 청 취 지

피신청인이 2026-05-10 신청인에 대하여 한 해고는 부당해고임을 인정한다. 피신청인은 신청인을 원직에 복직시키고 해고일로부터 복직일까지의 임금 상당액을 지급하라. 라는 판정을 구합니다.

신 청 이 유

1. 근로관계: 신청인은 2024.3.1.~2026-05-10 기간 피신청인에게 고용되어 품질관리 업무를 수행하였습니다.

2. 해고: 피신청인은 2026-05-10 신청인에 대하여 해고를 통지하였습니다.

3. 회사가 든 해고사유: 근태 불량

4. 부당해고 주장:

원고는 피고에게 위 청구 원인이 되는 사정에 따라 권리를 행사합니다. 피고는 변제기·이행기 후에도 정당한 사유 없이 이행을 거부하고 있어 본 청구에 이르렀습니다.

5. 청구기간 준수: 해고일부터 3개월 내 신청.

입 증 방 법

1. 갑 제1호증 근로계약서

2. 갑 제2호증 해고통지서

3. 갑 제3호증 임금명세서·소득자료

첨 부 서 류

1. 위 입증방법 각 1통

2. 신청서 부본 1통

2026. 5. 10.

신청인 김원고 (인)

서울지방노동위원회 귀중