⚖ 양식 비교

산업재해보상 요양급여 신청서

신청인 김원고 (850315******)

서울특별시 종로구 종로 1, 가나빌딩 305호

사업장 주식회사 ABC

서울특별시 강남구 테헤란로 123, 다라타워 9층

1. 재해 일시·장소

재해일: 2025-09-15

장소: 서울특별시 강남구 테헤란로 123 앞 노상

2. 상병 부위·진단명

전치 4주의 안면부 타박상 및 우측 팔꿈치 골절. 진단서 첨부.

3. 재해 발생 경위

당시 6하 원칙에 따른 사건 경위와 가해 행위의 구체적 내용.

위와 같은 산업재해에 대하여 산업재해보상보험법에 따른 요양급여 지급을 신청합니다.

입 증 방 법

1. 진단서·의무기록 1통

2. 사업장 사실확인서 1통

3. 목격자 진술서 1통

2026. 5. 9.

신청인 김원고 (인)

근로복지공단 서울지역본부 귀중

임금체불 진정서

진정인 김원고

서울특별시 종로구 종로 1, 가나빌딩 305호

연락처: 010-1234-5678

피진정인 이피고

서울특별시 강남구 테헤란로 123, 다라타워 9층

진 정 취 지

피진정인이 진정인의 임금을 지급하지 아니한 것이 부당하므로 임금체불 사실에 대한 조사 및 시정을 구합니다.

진 정 이 유

1. 근무관계: 2024.3.1.~2026-05-09

2. 체불 항목: 예: 2025.4~6월 임금, 퇴직금, 연차수당

3. 체불 금액: 금 5,000,000원

4. 진정 사유:

피진정인은 임금 지급 의무를 정당한 이유 없이 이행하지 아니하고 있습니다.

입 증 방 법

1. 근로계약서 1통

2. 임금명세서 1통

3. 출근부·근태기록 등 1통

2026. 5. 9.

진정인 김원고 (인)

서울지방고용노동청 강남지청 귀중