⚖ 양식 비교

산업재해보상 요양급여 신청서

신청인 김원고 (850315******)

서울특별시 종로구 종로 1, 가나빌딩 305호

사업장 주식회사 ABC

서울특별시 강남구 테헤란로 123, 다라타워 9층

1. 재해 일시·장소

재해일: 2025-09-15

장소: 서울특별시 강남구 테헤란로 123 앞 노상

2. 상병 부위·진단명

전치 4주의 안면부 타박상 및 우측 팔꿈치 골절. 진단서 첨부.

3. 재해 발생 경위

당시 6하 원칙에 따른 사건 경위와 가해 행위의 구체적 내용.

위와 같은 산업재해에 대하여 산업재해보상보험법에 따른 요양급여 지급을 신청합니다.

입 증 방 법

1. 진단서·의무기록 1통

2. 사업장 사실확인서 1통

3. 목격자 진술서 1통

2026. 5. 9.

신청인 김원고 (인)

근로복지공단 서울지역본부 귀중

소 장

원 고 김원고

서울특별시 종로구 종로 1, 가나빌딩 305호

피 고 이피고

서울특별시 강남구 테헤란로 123, 다라타워 9층

임금 청구의 소

청 구 취 지

1. 피고는 원고에게 금 10,000,000원 및 이에 대하여 이 사건 소장 부본 송달일 다음 날부터 다 갚는 날까지 연 12%의 비율로 계산한 돈을 지급하라.

2. 소송비용은 피고가 부담한다.

3. 위 제1항은 가집행할 수 있다.

라는 판결을 구합니다.

청 구 원 인

1. 원고는 2024.3.1.~2026-05-09 기간 피고에게 고용되어 품질관리 업무를 수행한 근로자입니다.

2. 원고가 위 기간 중 받지 못한 임금은 2026.4.~2026.6. 임금분으로, 그 합계가 금 10,000,000원입니다.

3. 원고는 피고에게 수차례 지급을 청구하였으나 피고는 정당한 이유 없이 이를 지급하지 아니하고 있습니다.

4. 원고는 피고에게 위 청구 원인이 되는 사정에 따라 권리를 행사합니다. 피고는 변제기·이행기 후에도 정당한 사유 없이 이행을 거부하고 있어 본 청구에 이르렀습니다.

입 증 방 법

1. 갑 제1호증 근로계약서

2. 갑 제2호증 임금명세서

3. 갑 제3호증 체불금품 확인서(고용노동부)

첨 부 서 류

1. 위 입증방법 각 1통

2. 소장 부본 1통

3. 송달료 납부서 1통

2026. 5. 9.

원고 김원고 (인)

서울중앙지방법원 귀중