요양급여불승인처분취소

【연관판결】전주지방법원,2009구합2204,1심

【주문】1. 원고의 항소를 기각한다. 2. 항소비용은 원고가 부담한다.

【청구취지 및 항소취지】제1심 판결을 취소한다. 피고가 2009. 5. 11. 원고에 대하여 한 최초요양불승인처분을 취소한다.

【이유】1. 제1심 판결의 인용 이 법원이 이 사건에 관하여 설시할 이유 중 결론을 제외한 부분은, 제1심 판결의 제4면 제17행부터 제5면 제17행까지 설시된 부분을 삭제하고, 그 부분을 다음과 같이 고쳐 쓰는 것 외에는 제1심 판결의 이유 기재와 같으므로 행정소송법 제8조

제2항, 민사소송법 제420조에 의하여 이를 그대로 인용한다. 2. 고쳐 쓰는 부분 다. 판단 1) 이 사건의 쟁점은 ① 급성 뇌경색이 원고의 상병으로 인정될 수 있는지 여부, ② 급성 뇌경색 또는 뇌경색이 원고의 상병으로서 인정될 경우 원고가 급성 뇌경색 또는 뇌경색을 일으킬 정도로 업무상 과로를 하거나 스트레스를 받았는지 여부이다. 2) 먼저, 급성 뇌경색이 원고의 상병으로 인정될 수 있는지 여부를 살피건대, 갑 제5호증, 을 제2호증의 2, 을 제8호증의 2, 3, 4의 각 기재, 제1심 법원의 ○○○○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고는 2009. 3. 27. ○○○○○ 운영 전라북도 ○○의료원에서 MRI 및 조영제 검사 결과 과거 오른쪽 대뇌 기저핵에 뇌경색을 앓은 것(Old cerebral infarction in right ganglia)으로 소견을 받은 사실(을 제8호증의 2, 3 각 판독소견서), 원고는 2009. 4. 1. ○○○○○ 운영 전라북도 ○○의료원에서 MRI 검사 결과 왼쪽 대뇌 기저핵에 급성 뇌경색(Acute cerebral infarction in left ganglia)이 있다는 소견을 받은 사실(을 제8호증의 4 판독소 견서), ○○○○○ 운영 전라북도 ○○의료원이 2009. 7. 14. 원고에 대하여 급성 뇌경색 소견임을 밝힌 사실(갑 5호증 진료소견서), ○○○○○ 운영 전라북도 ○○의료원이 2010. 1. 29. 원고의 병명에 대해 최종적으로 진단명과 상병코드가 뇌경색(163.9)인 사실(원고가 신청한 신체감정서에 첨부된 진단서 참조), ○○○○○병원의 원고에 대한 신체감정촉탁결과에 의하면 원고의 상병과 상병코드가 뇌경색(163.9)인 사실, 위 상병코드 163.9는 급성뇌경색을 의미하는 것이 아니라 뇌경색 중 그 원인을 알 수 없는 기타 원인에 의한 뇌경색을 의미하는 상병코드인 사실, 소견서(갑 5호증 진료소견서)의 진단명보다는 진단서(원고가 신청한 신체감정서에 침부된 진단서 참조) 또는 신체감정촉탁 결과(제1심 법원의 ○○○○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과)의 진단명이 의학적으로 더 확실한 최종병명으로 인정되는 사정 등을 인정할 수 있는바, 위 인정사실 및 사정을 종합하면, 원고의 상병은 급성뇌경색이 아니라 뇌경색이라고 할 것이다. 3) 다음으로, 원고가 뇌경색을 일으킬 정도로 업무상 과로를 하거나 스트레스를 받았는지 여부에 관하여 보건대, 산업재해보상보험법상의 '업무상의 재해'라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해간의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는데, 앞에서 살펴본 바와 같이 원고는 월요일부터 금요일까지 소외 회사에 14:00경 출근하여 14:20부터 21:00 무렵까지 약 7시간 동안 학원생들을 수송하는 운전 업무를 하였는데 원고가 제출한 증거만으로는 원고의 업무가 뇌경색을 유발할 정도의 과로나 스트레스를 유발하는 업무라고 보기 어렵고, 또한 2009. 3. 25. 이전에 업무량의 변화도 없었으므로 먼저 원고가 뇌경색을 일으킬 정도로 업무상 과로를 하거나 스트레스를 받았다고 보기 어렵다. 설령 원고가 뇌경색 발병 전에 어느 정도 과로를 하거나 스트레스를 받아왔었다고 하더라도, 원고가 뇌경색 발병 당시 만 65세였고, 2002년 무렵부터 계속하여 당뇨병 치료를 받고 있었으며, 40년가량 음주와 흡연을 계속하였던 것으로 보이는 점 등 원고의 연령, 건강상태, 생활습관 등을 고려하여 볼 때 제1심 법원의 ○○○○○ 병원에 대한 신체감정촉탁결과만으로는 뇌경색이 업무상 과로나 스트레스로 인하여 발병하였다거나 그로 인하여 기존 질환이 자연적인 진행 경과 이상 급속하게 악화된 것으로서 업무와 상당인과관계에 있다고 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 4) 따라서 원고의 상병이 뇌경색인 사실은 인정되므로 이 사건 처분에서 급성뇌 경색증의 병변이 확인되지 않았다고 판단한 것은 일부 잘못된 것이나, 위에서 살펴본 바와 같이 원고의 상병인 뇌경색이 업무와 상당인과관계가 인정되지 않는다고 할 것이므로, 이 사건 상병인 급성 뇌경색증 및 당뇨가 업무와 상당인과관계가 인정되지 않는다는 취지에서 한 이 사건 처분은 적법하다. 3. 결론 그렇다면 제1심 판결은 정당하므로 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장 판사1 판사 판사1