유족급여등부지급처분취소

【연관판결】서울고등법원,2014누4384,2심-대법원,2017두145,3심

【주문】1. 피고가 2012. 1. 4. 원고에게 한 유족급여 및 장의비 부지급 처분을 취소한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다.

【청구취지】주문과 같다.

【이유】1. 처분의 경위 가. 원고의 배우자인 망 소외1(1944. 2. 5,생 이하 '망인'이라 한다)은 주식회사 ○○○○ 소속 근로자로 근무하던 중 2003. 3. 18. 뇌경색증이 발병하여 피고로부터 업무상 재해로 인정받고 요양치료를 받아 오다가 2009. 11. 30. 장해 2급5호 판정을 받았다.

나. 망인은 2011. 9. 11. 01:00경 자택에서 뇌출혈이 발생하여 ○○○대학교 ○○○○병원에서 두개절개수술 등 치료를 받았으나 호전되지 못하고 2011. 9. 17. 11:02경 사망하였다. 망인에 대한 사망진단서상 망인의 사인은 '직접사인 : 뇌연수마비, 중간선행사인 : 중증뇌부종, 선행사인 : 뇌출혈, 선행사인의 원인 : 기왕의 뇌졸중'이다.

다. 원고는 피고에게 망인의 사망이 업무상 재해에 해당한다며 유족급여 및 장의비의 지급을 청구하였으나, 피고는 2012. 1. 4. 원처분기관 자문의들의 아래와 같은 의학적 소견을 토대로 망인의 기존 승인 상병인 뇌경색증과 망인의 사인인 뇌출혈과는 관계가 없어 망인의 사망과 업무 사이에 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 이유로 위 지급을 거부하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다). ▶ 자문의 1 승인상병은 우측 대뇌반구의 뇌경색임. 망인은 2011. 9. 11. 좌측 내경동맥 동맥류 파열로 인한 다량의 뇌내출혈이 발생하여 혈종제거술을 받은 후 고도의 뇌부종으로 2011. 9. 17. 사망하였음. 망인의 사인은 동맥류 파열로 인한 뇌내출혈로 보이며, 재해(뇌경색증)와 무관한 사망임. ▶ 자문의2 2011. 9. 11. 전산화 뇌단층소견상 최초승인된 우측 중뇌동맥분지의 뇌경색으로 피질위축 및 내연화 소견이 확인되며, 이번 뇌출혈은 좌측 시상부에서 출혈하여 주위, 양측 측뇌실 제3뇌실, 좌측 기저부로 출혈이 확산된 상태로 당일 두개골절개술 및 혈종제거술을 시행하였으며, 2011. 9. 12. 뇌단층소견에서 출혈이 멈추지 않고 심한 뇌경막하혈종이 형성되어 있음. 상기 사망원인으로 2011. 9. 17. 사망에 이른 것으로 판단되며, 이번 내뇌출혈은 최초승인 상병과는 무관하고 다른 부위에서 출혈하였으므로, 결국 사망원인은 최초승인 상병과는 무관한 것으로 판단됨. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4, 6, 7호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 업무상 부상으로 인정받은 기존 상병인 뇌경색증과 망인의 사인인 뇌출혈과는 인과관계가 있으므로, 망인이 업무상 재해로 사망하였다고 보아야 함에도, 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.

나. 인정사실 다음 각 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 앞서 든 증거들 및 이 법원의 ○○대학교 의과대학병원장, ○○○대학교 ○○○○병원장에 대한 각 사실조회결과, 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하면 이를 인정할 수 있다. ○ 개인질병 치료이력 - 2003. 3. 18. 뇌경색증 - 2010. 1. 29.~ 머리덮개 및 목의 피부의 기타 양성신생물, 어깨를 포함한 팔의 피부의 양성신생물(○○○의과대학○○○○병원) - 2010. 3. 25.~ 말초신경 및 자율 신경계통의 양성신생물(위 병원) - 2010. 10. 13.~ 상세불명의 백혈구의 장애(○○○외과병원) ○ 의학적 소견 등 ▷ ○○○대학교 ○○○○병원 신경외과 의사 - 망인은 기왕의 뇌졸중으로 항혈소판제제를 복용 중이었고, 치료 중 다시 출혈성 뇌졸중(뇌출혈)이 발생하였음. 이는 기왕의 뇌졸중을 치료하던 항혈소판제제의 영향으로 출혈이 많아지게 된 것이라고 사료되며 이로 인한 수술 및 치료를 했지만 회복하지 못하고 사망함. 따라서 기왕의 뇌졸중이 환자의 사망과 연관이 있다고 사료됨. - 기왕의 뇌졸중과 선행사인인 뇌출혈 사이에는 직접적 인과관계는 없음. 기왕의 뇌졸중은 우측 뇌에서 발생한 것이며, 선행사인인 뇌출혈은 좌측 뇌에서 발생한 것임. 다만 기왕의 뇌졸중(뇌경색)의 재발을 방지하기 위해 항혈소판제를 지속적으로 복용하여 뇌출혈이 악화되었을 가능성은 있음. - 기왕의 뇌졸중과 망인의 사망 사이에 직접적인 인과관계는 없다고 사료됨. - 뇌졸중의 한 형태인 뇌경색이 발병하면 다시 재발할 가능성이 높다고 알려져 있어 뇌졸중 발병률이 더 높다고 보는 것은 타당함. 최초 뇌경색을 유발시킨 인자를 잘 조절하더라도 완치되는 것이 아니므로 재발의 위험인자를 계속 보유하고 있고, 재발방지를 위해 복용하는 약물은 출혈을 유발할 가능성이 있기 때문임. - 뇌경색에 의해 뇌출혈이 발병했다는 직접적 연관은 없다고 사료됨. 다만 뇌경색 치료로 인한 뇌출혈 발병의 위험성은 높다고 할 수 있음. 이는 결과론적인 추론임. - "기왕의 뇌졸중으로 항혈소판제를 복용하였고 치료 중 다시 출혈성 뇌졸중(뇌출혈)이 발생하였고, 그 영향으로 출혈이 더 많아지게 되었다는 것은 뇌출혈이라 결과에 대한 의학적 추론이고, 반드시 인과관계 있다고 보기 어려움. - 영상의학과 판독에 뇌동맥류가 의심된다고 하여 이를 근거로 뇌동맥류(의증) 진단. 수술시 확인할 수 없었음. 뇌출혈의 양상이 뇌동맥류 파열로 인한 것일 가능성은 낮아 보임. ▷ ○○대학교의과대학병원 한방병원 교수 - 망인은 2003. 3. 17. 밤 발병 후 3. 18. 본원 내원하였음. 2003. 3. 25. 뇌핵자기공명영상 촬영상 발병 부위는 우측 전두두정엽 급성 뇌경색 및 우측 중뇌동맥 폐쇄임. 증상은 의식 혼미, 좌측 부전마비, 언어장애임. - 망인은 ○○의료원 한방병원에 2003. 3. 18. 입원 후 부속병원 협조 진료 의뢰하여 동일부터 5. 14.까지 초기 일주일간 수액치료 및 항응고요법을 주사치료하였으며, 이후 항혈소판 및 항응고제, 항고혈압을 경구용 약물로 투약치료함. - 통계적으로 일반인에 비하여 뇌경색증의 과거력이 있는 환자는 발병 후 1년 이내에 20%의 재발율과 발병 후 5년 이내에 약 30%의 재발율을 나타내고 있으므로, 일반인에 비하여 뇌졸중 발병가능성이 매우 높은 것으로 사료됨. ▷ ○○대학교 의과대학 신경외과 의사 - 뇌혈관질환(뇌졸중)은 출혈성 뇌혈관질환과 폐쇄성 뇌혈관질환으로 분류하며, 출혈성 뇌혈관질환을 뇌출혈, 폐쇄성 뇌혈관 질환은 뇌경색이라고도 함. 뇌출혈은 뇌의 출혈 부위에 따라 뇌내출혈, 거미막하(지주막하)출혈, 뇌실내출혈로 분류됨. - 뇌내출혈의 가장 중요한 위험인자는 고혈압이며, 그 외에 고령, 아밀로이드 혈관병증, 뇌동맥류, 뇌동정맥기형, 뇌종양, 응고병증 혹은 항응고제 사용 등이 있음. - 이미 발생한 뇌경색이 뇌출혈의 발생에 미치는 영향은 미미하나, 조절되지 않은 고혈압이 있는 경우 뇌출혈 가능성이 높으며, 아스피린과 같은 항혈소판제 혹은 항응고제의 사용은 출혈의 위험성을 증가시키는 것으로 알려져 있음. - 망인에게는 뇌경색 치료 및 2차예방 목적으로 항혈소판제인 필그렐정(클로피도그렐)과 한미 아스피린장용정이 투여되었고, 위 약품을 장기간 복용할 경우 출혈 및 위장관 장애 등이 발생할 수 있음. - 망인에게 많은 양의 뇌출혈이 발생한 원인은 정확히 알 수 없으나 고령과 출혈시 혈압상태가 관여하였을 것으로 추정되며, 항혈소판제의 사용도 기여하였을 것으로 추정됨. 1차 수술(뇌내출혈 제거술) 후 혈종의 양이 감소하였고 증가하지 않은 것으로 보아 뇌내출혈은 더 발생하지 않았으며, 1차 수술 후 발생한 뇌경막상 출혈은 자발성 출혈이 아닌 수술 후 발생할 수 있는 뇌실질 밖의 출혈로서 항혈소판제의 사용도 뇌경막상 출혈의 발생에 기여를 하였을 것으로 추정됨. - 2011. 9. 11. 촬영된 뇌CT 혈관조영술에서 좌측 전대뇌동맥의 분지에서 뇌동맥류를 의심할 수 있는 병변이 발견되었으나, 수술기록에서 뇌동맥류에 대한 언급이 없고, 2011. 11. 8. 발행된 진단서상 주진단명이 피각 뇌내출혈이며 뇌동맥류 파열이란 진단명이 없는 것으로 보아 뇌내출혈의 원인으로 뇌동맥류 파열이 의심되기는 하나 뇌동맥류 파열이라고 단정하기에 어려움이 있음. 뇌동맥류 파열이 뇌출혈의 원인이 아니라면 고혈압이 중요한 발병원인 및 위험인자로 추정됨. 뇌경색에 의한 중증 장애 상태는 혈압상승에 일부 영향을 미칠 수 있으며 또한 항혈소판제의 사용은 출혈 및 출혈양의 증가에 영향을 줄 수 있으므로 환자의 중증상태와 항혈소판제의 사용이 뇌출혈의 주요 원인이라기보다는 뇌출혈의 발생에 일부 기여하였다고 추정됨. - 망인의 경우 2003년 뇌경색 발병 후 좌측 편마비가 있었고, 2011년 뇌내 출혈 발생 전까지 새로 발생한 신경학적 이상소견이 없는 것으로 추정되어 뇌경색의 상태는 안정되었다고 볼 수 있음. - 뇌동맥류의 관련 질환 및 위험인자로 다낭성 신장, 대동맥 축삭증, 결합조직 질환, 고혈압, 뇌동맥류 가족력 및 흡연 등이 있고, 뇌동맥류 파열은 일반적 뇌출혈과 달리 격심한 두통을 유발시키고 뇌내출혈보다는 뇌지주막하출혈을 흔히 일으키나 뇌동맥류의 위치나 출혈양에 따라 증상 및 출혈부위가 달라질 수 있음. 뇌동맥류는 파열 전에는 증상이 없는 경우가 많으며 파열 전 발견하여 치료하면 예후가 좋음. - 망인은 2002. 7. 3., 2002. 7. 15., 2002. 8. 7. ○○ 병원에서 본태성 고혈압으로 치료받은 기록은 있으나 그 후에는 없고, 2010. 4. 6. 종양내과 의사 소외2 외래기록지에 고혈압 없음이라는 기록으로 보아 고혈압은 치료되었다고 추정되고 금연상태였으므로 뇌동맥류의 관련 질환 및 위험인자는 확인되지 않음. - 투여하는 항암제의 종류와 용량 및 사용기간에 따라 골수기능 저하가 발생할 수 있으며, 혈소판 수치의 감소는 뇌출혈을 유발할 가능성이 있음. - 망인은 항혈소판제인 필그렐정(클로피도그렐)과 아스피린을 복용하였고, 약물 부작용으로 출혈 및 위장관 장애가 발생할 수 있는데, 항혈소판제의 사용이 뇌동맥류를 파열시킬 가능성은 낮으나 출혈된 부위의 출혈을 증가시길 가능성은 있음. - 뇌경색과 뇌동맥류는 서로 다른 뇌혈관질환으로 뇌경색 혹은 뇌경색의 합병증이 뇌동맥류의 발생에 영향을 주지 않음. 그러나 뇌동맥류 파열의 합병증으로 뇌경색이 발생할 수는 있음. - 망인의 사인은 뇌내출혈에 의한 뇌부종으로 추정되며, 이 사인은 최초 승인상병인 우측 대뇌반구 뇌경색과는 직접적 관계가 없음. ▷ ○○○대학교 ○○○○병원 종양내과 의사 - 망인은 ○○○○병원에서 'cellular neurothekoma olxiform fibrohistiocyoma' 진단 후 빠른 진행양상을 보여 치료를 위해 본원으로 전원되었음. 초진 당시 두피 전반에 다발 결절이 발생하여 빠르게 진행하는 양상이었으며, 선행된 방사선치료에도 반응하지 않고 계속 진행했기 때문에 '혈관육종'으로 판단하고 병진행 억제와 증상완화 목적의 고식적 항암치료로 파크리탁셀 단독요법을 2010. 10. 1. ~ 2011. 7. 12. 실시하였음. - ECOG 생활수행능력 1, 파크리탁셀 단독요법은 매주 분할요법으로 투여되었으며 표준치료 용량에 비해 50%의 용량인 100mg/㎡를 정맥주사로 투여하였음. 파크리탁셀 투여기간 중 발생한 약물부작용은 전신무력감(2등급), 탈모(2등급), 백혈구감소와 호중구감소(2~3등급) 등이 있음. - 환자가 가진 기질적 소인(좌측 내경동맥 동맥류)과 기존상병인 뇌경색증의 재발 위험도를 줄일 목적으로 투여되었던 항혈소판응집억제제 등이 복합적으로 작용하여 뇌내출혈과 뇌실질출혈이 발생하였을 것으로 추정됨. 피하층을 통해 퍼져나간 혈관육종과 뇌실질내 혈관 파열로 인한 뇌출혈의 직접적인 관련성을 설명할만한 증거를 찾을 수 없음. 망인에게서 진단되었던 악성종양과 뇌내출혈은 무관함.

다. 판단 업무상 재해라 함은 근로자의 업무수행중 그 업무에 기인하여 발생한 부상, 질병 등의 재해를 말하는 것이므로, 근로자가 업무상 재해를 입고 요양중 새로운 질병이 발생한 경우 그와 같은 추가질병까지 업무상 재해로 보기 위하여는 적어도 추가질병과 당초의 부상 또는 질병과의 사이에 인과관계가 있음이 밝혀져야 한다(대법원 1991. 11. 12. 선고 91누5624 판결 참조). 위 법리에 비추어 이 사건을 보건대, 위 인정사실을 통하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 뇌동맥류는 뇌동맥 혈관이 꽈리처럼 부풀어 오른 혈관기형이어서 피고가 이 사건 처분을 함에 있어 그 전제로 삼은 바와 같이 망인에게 뇌동맥류 파열로 인하여 뇌출혈이 발생한 것이라면 뇌경색증과 큰 관련이 없다고 볼 수 있으나, 영상의학과 판독에 뇌동맥류가 의심된다는 소견만이 있었을 뿐이고, 오히려 망인을 수술한 의사는 수술시 뇌동맥류를 확인할 수 없었고, 뇌출혈의 양상이 뇌동맥류 파열로 인한 것일 가능성은 낮다는 의견을 제시하고 있는 점, ② 뇌동맥류 파열이 뇌출혈의 원인이 아니라면 고혈압이 중요한 발병원인 및 위험인자로 거론되나, 망인은 2002년경 고혈압 진단을 받은 적이 있지만 2010년 고혈압이 없다고 진단되어 의학적으로 고혈압이 치료되었다고 추정되고 있는 점, ③ 망인이 앓은 혈관육종 및 그에 따른 항암치료와 뇌출혈 사이에 인과관계가 없다는 것이 의학적 견해인 점, ④ 그에 반하여 망인이 기존 상병인 뇌경색증의 치료 및 예방을 위하여 복용한 항혈소판제 혹은 항응고제의 사용은 출혈의 위험성을 증가시키고, 특히 1차 수술 후 발생한 뇌경막상 출혈은 자발성 출혈이 아닌 수술 후 발생할 수 있는 뇌실질 밖의 출혈로서 항혈소판제의 사용이 뇌경막상 출혈의 발생에 기여하였을 것으로 추정된다는 것이 의학적 견해인 점, ⑤ 망인은 흡연을 하지 않았고 그 밖에 뇌출혈의 위험인자를 갖고 있다고 볼 별다른 자료가 없는 점 등을 종합하여 보면, 망인이 기존 상병인 뇌경색증의 치료를 위하여 항혈소판제 등을 복용한 것 이외에는 망인에게 뇌출혈을 일으킬만한 다른 위험인자나 원인이 없으므로, 망인의 기존 상병인 뇌경색증과 망인의 사인인 뇌출혈 사이에는 상당인과관계가 있다고 봄이 타당하다. 따라서 망인은 업무상 재해로 사망하였다고 볼 것이므로, 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다. 3. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장 판사1 판사 판사1 판사 판사2