요양불승인처분취소

【연관판결】광주고등법원제주부,2014누54,2심

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

【청구취지】피고가 2012. 9. 7. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.

【이유】1. 처분의 경위 가. 원고는 2007. 2. 26. ○○○ 어린이집에 입사하여 통학버스 운전기사로 근무하던 중 허리 통증 등으로 2007. 12. 24. ○○○병원에 내원하여 척추탈위증 진단을 받아 치료를 하였고 그 이후 치료 내역은 아래 표 기재와 같다. 순번기간치료기관치료내용 12008. 1. 7.~2008. 1. 15.○○○○의원좌골신경통을 동반한 허리통증(허리엉치부위) 22008. 1. 31., 2008. 2. 13.○○○병원척추탈위증 32008. 2. 26.○○○병원척추탈위증 42008. 8. 7., 2008. 9. 19., 2008. 10. 15., 2008. 12. 29.○○○병원척추탈위증 52009. 12. 16.○○○○병원척추탈위증 62009. 12. 23.○○○병원신경뿌리병증을 동반한 허리척추뼈 기타 추간판 장애 72010. 4. 14.○○○ 정형외과의원기타 명시된 추간판 전위 82011. 1. 11.의료법인 ○○의료재단 ○○병원신경뿌리병증을 동반한 허리척추뼈 및 기타 추간판 장애 92011. 4. 13.○○대학교병원척추탈위증 나. 원고는 오른쪽 엉치부위 통증으로 2012. 7. 9. ○○대학교병원에 내원하여 제5요추-제1천추간 협부형 척추전방전위증(이하 '이 사건 상병'이라 한다) 진단을 받고 2012. 7. 26. 제5요추-제1천추간 감압술, 기기삽입술 및 후외방 유합술을 받았다.

다. 1) 원고는 2012. 8. 10. 피고에게 이 사건 상병에 대하여 최초요양급여신청을 하였고, 피고는 2012. 9. 7. 이 사건 상병의 증상이 2008. 12. 29.경 고정되어 원고의 요양급여청구권은 그 소멸시효가 완성되었다는 이로 원고에 대한 요양을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분,이라 한다)을 하였다. 2) 원고는 2012. 9. 12. 피고에게 심사청구를 하였고, 피고는 2012. 11. 1. 이 사건 상병은 외상에 의한 손상이 아닌 퇴행성 변화로 재해 및 작업력과 인과관계가 없다는 이유로 원고에 대한 요양을 불승인하는 처분을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 8호증, 을 제1, 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 이 사건 처분은 아래와 같은 이유로 위법하므로 취소되어야 한다. 1) 원고가 ○○○ 어린이집에 근무하기 전에는 허리 통증이 없었는바, 원고가 ○○○ 어린이집에서 장시간 통학버스 운전을 하면서 이 사건 상병이 발생한 것이므로 이 사건 상병은 업무와 상당인과관계가 있다. 2) 이 사건 상병은 2007. 12. 24. 경 처음 진단 받은 이후 현재까지 계속되고 있고, 원고는 이 사건 상병을 수술하면 그 치료의 효과를 얻을 수 있는 것이었음에도 가족 부양을 위하여 수술을 미루어 오다가 2012. 7. 경에야 수술을 받은 것이므로 이 사건 상병이 2008. 12. 29.경 치유되었다고 보기 어렵고, 요양급여청구권의 소멸시효 역시 완성되지 아니하였다.

나. 인정사실 1) 원고의 업무 원고는 2007. 2. 26부터 2008. 8. 30.까지 ○○○ 어린이집 통학버스 운전기사로 근무하였는데, 근무형태는 주5일 주간근무로 오전, 오후 합하여 3시간 반에서 4시간 정도(오전 28km, 오후 281m) 통학버스를 운행하였다. 원고는 당시 오전 7시 40분부터 통학버스 운행을 시작하여 40~50분간 코스를 1차로 돌고 20여분 쉬었다가 40~50 분간 2차 운행을 하였고 그 이후 개인 용무를 보다가 오후 4시 이후부터 오전과 같이 2차례 운행을 하였으며, 연장근무 또는 통학버스 운행 이외의 추가 업무는 없었다. 2) 의학적 소견 가) 원고의 주치의(○○대학교병원) - 이 사건 상병은 원고가 가진 기왕증이고 그 원인은 교과서상으로 발달성으로 추정하고 있다. - 원고의 증상은 이 사건 상병에서 기인하였으나 버스 운전행위(버스에서 장시간 앉아 있으면서 반복되는 진동)가 요추 추간판과 협부결손에 끼치는 영향을 외상으로 평가하여 통증 발생에 약 67%의 기여도가 있을 것으로 사료된다. 나) 진료기록감정의(○○대학교병원) - 일반적인 발병원인 : 제5요추-제1천추간에 발생하는 협부형은 전 세계 인구의 약 5%에서 발견되고 발육과정의 문제로 10대 후반의 나이에서 발견되는 경우가 많다. 사춘기 운동선수에서 반복적인 과신전의 과부하도 원인으로 추정되고 있다. 증상 없이 지내다가 척추에 무리가 되면 증상이 나타나 진단이 되는 경우가 많다고 알려져 있다. - 증상 : 초기에 증상이 없이 지내는 경우가 약 75%이며, 운동이나 노동으로 증상이 악화되는 경우가 많고 요통이 대부분이나 심하면 하지 방사통이 나타날 수 있다. - 이 사건 상병 자체는 버스 운전업무로 인한 것이 아니고 기왕증이며 그 원인은 발육성으로 추정된다. - 버스 운전업무가 병적 증상 악화에 기여할 가능성이 있다고 판단된다. 운동이나 노동 또는 사무직에서 자세가 나쁜 상태로 오래 앉아도 증상 악화가 있을 수 있는 정도이므로 우리가 살아가는 대부분의 무리한 동작이 증상 악화를 일으킬 수 있다고 판단된다. 그러나 버스 운전이 발육성 척추전방전위증의 증상 악화를 유발할 가능성에 대하여 문헌에서 찾아볼 수 없고 다만 젊은 연령보다 나이가 많을수록 증상 악화가 더 잘 일어난다고 할 수 있다(퇴행성 변화가 많아지는 것이 이유라고 판단됨). - 원고가 버스 운전이 아닌 다른 업무에 종사하여도 증상 악화의 가능성은 같다고 판단되고 발육성 전방전위증은 증상악화가 있어도 75%에서는 며칠 쉬고 약물치료를 하면 정상적인 일상생활을 할 수 있는 것이며, 그렇기 때문에 원고가 약 40년을 병을 가지고 살아왔다고 판단된다. - 재해 및 작업력과 인과관계가 있는 경우는 대부분 제4-5요추 이상의 윗 부위에 발생하는 것이 일반적이다. - 2012. 7.에 수술을 받았으므로 수술 후 약 6개월이 경과한 시점인 2013. 2. 경 치료가 종결되었다고 판단된다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정 결과, 이 법원의 사회복지법인 ○○○○○마을, ○○대학교병원장, ○○대학교병원장에 대한 각 사실조회 결과, 변론 전체의 취지 다. 판단 산업재해보상보험법 제5조 제1호에서 말하는 '업무상의 재해'라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 뜻하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 있어야 하고 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는바, 그 입증의 방법 및 정도는 반드시 직접증거에 의하여 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경, 같은 작업장에서 근무한 다른 근로자의 동종 질병의 이환 여부 등의 간접사실에 의 하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로 입증되면 족하지만, 이 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생·악화에 한 원인이 될 수 있고 업무수행과정에서 과로를 하고 스트레스를 받았다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 밝혀지지 아니한 질병에까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다고 할 것이다(대법원 2008. 1. 31. 선고 2006두8204 판결 등 참조). 이 사건에 관하여 보건대, 위 인정사실에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 원고의 주된 업무는 어린이집 통학버스 운전업무로서 1회 운행시간은 40~50분, 하루 총 4회이고 운전거리는 오전, 오후 각 28km로 그 업무 강도에 비추어 운전업무로 인한 허리부담이 이 사건 상병을 일으킬 정도로 심하다고 보이지 않고 원고가 운전업무 이외에 허리에 무리가 되는 부수적인 업무를 부담하였다고 볼 만한 아무런 객관적인 자료가 없는 점, 원고가 2007. 2. 말경 ○○○ 어린이집에서 통학버스 운전을 시작한 후 약 10개월이 지난 2007. 12. 말경 척추탈위증 진단을 받기 전에는 척추 관련 질환으로 치료를 받은 적이 없지만 이 사건 상병 자체가 증상 없이 지내는 경우가 대부분이고 운동이나 노동에 의하여 증상이 악화되는 경우가 많고 특히 퇴행성 변화에 따라 나이가 많아질수록 증상 악화가 잘 일어나는 질환인데, 위 척추탈위증 진단 당시 원고의 나이가 56세였던 점(이 사건 상명 진단 당시 나이는 60세), 이 법원의 진료기록감정의는 이 사건 상병 자체는 기왕증으로서 발육과정에서 발생한 것으로 추정되고 버스 운전업무가 증상 악화에 기여할 가능성은 있지만 이 사건 상병 자체가 초기에 증상 없이 지내는 경우가 약 75%이고 운동이나 노동 등 우리가 살아가는 대부분의 무리한 동작이 증상을 악화시킬 수 있으며 나이가 많을수록 증상 악화가 더 잘 일어나므로 원고의 경우 약 40여년(발육 당시부터라는 취지로 보인다)을 병을 가지고 살아왔다고 판단되고 재해 및 작업력과의 인과관계는 없다는 소견인 점, 원고의 주치의도 이 사건 상병 자체는 기왕증이고 그 원인은 발육성으로 추정된다고 보았으며 비록 운전행위의 통증 발생 기여도를 67%로 산정하였으나 이는 원고가 장시간 버스운전을 하였음을 전제로 버스 운전행위가 요추 추간판과 협부결손에 끼치는 영향을 외상으로 평가해 그 통증 발생에 대한 기여도를 추정한 것일 뿐인 점 등을 종합하여 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 상병이 원고의 업무로 인하여 발병하였다거나 기존 질환이 자연경과 이상으로 급격하게 진행되거나 악화되었다고 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 원고의 요양승인청구권의 소멸시효 완성 여부에 관하여 나아가 살필 필요 없이 이 사건 상병이 업무상의 재해에 해당되지 않는다는 이유로 원고의 요양승인신청을 불승인한 이 사건 처분은 적법하다. 3. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 재판장 판사1 판사 판사1 판사 판사2